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Dra. Olga González Blanco El dolor orofacial persistente es la razón más importante por la cual las personas consultan por el tratamiento de los TTM. También se sabe que las condiciones que cursan con dolor crónico, involucran factores psicológicos, conductuales y sociales, además de la patología física.6 Para comprender el dolor orofacial persistente dentro de los TTM y su importancia en el diagnóstico de los mismos, sería conveniente comenzar por conocer ciertas generalidades del dolor. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como: "Una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular real, potencial o descrito en términos de tal daño". El dolor está definido en términos de una experiencia humana, evitándose establecer una relación entre el dolor y el estímulo, al mismo tiempo toma en consideración el hecho biológico del posible daño tisular (real o potencial) causado por el estímulo que produce el dolor. Aronoff1 afirma que el dolor crónico es un enigma médico que se ha convertido en un problema de salud pública. El dolor crónico involucra sufrimiento, incapacidad, impedimento y grandes gastos. El clínico es el responsable de reconocerlo, diagnosticarlo y tratarlo.2 Turk y RudY12 enfatizan la importancia de una evaluación completa a los pacientes con dolor crónico integrando la información de los aspectos físicos, psíquicos y conductuales. El interés por el estudio del dolor crónico continúa creciendo, por lo tanto crece la necesidad de una clasificación que sea universalmente aceptada. Son muchas las especialidades involucradas en el estudio del dolor crónico y cada una de ellas tiene su propio enfoque del problema, así que, un enfoque multidisciplinario es lo más recomendable.2 Dworkin5 afirma que las condiciones orofaciales dolorosas más prevalentes son de origen musculoesqueléticas y, entre éstas, las más comunes son los trastornos temporomandibulares (TTM), considerados como una condición de dolor crónico. La falta de criterios-diagnósticos unificados para definir los subtipos clínicos de los TTM es un problema crítico para el entendimiento profundo de los TTM. Dworkin6 presentó un proyecto para tratar de establecer criterios-diagnósticos en investigación titulado "Criterios Diagnósticos en Investigación/ Trastornos Temporomandibulares" (CDI/TTM) los cuales fueron ofrecidos para permitir la estandarización y replicación de los estudios en este campo, de tal manera, que se obtenga una información suficientemente confiable y válida. Se propone un sistema de dos ejes, en un eje se coloca el diagnóstico físico y en el segundo eje se evalúa el aspecto psicológico, la disfunción psicosocial asociada con el dolor crónico del trastorno y la incapacidad orofacial.6 Los aspectos más relevantes de ese enfoque son los siguientes: (a) las condiciones relacionadas con dolor persistente son muy complejas para ser adecuadamente diagnosticadas usando un solo eje y (b) la utilidad de la incorporación de los factores psicológicos y conductuales dentro del sistema de clasificación.6 El primer eje propuesto es el de la patología física, en relación a este, Ohrbach y Stohlerlo presentan algunas clasificaciones que han sido publicadas a través del tiempo. Ellos afirman que los sistemas taxonómicos enfatizan la clasificación de los pacientes de acuerdo a los hallazgos físicos y anticipan la necesidad de una segunda dimensión, producto de la enorme importancia de las variables psicosociales en el dolor crónico. Además afirman que ninguno de los sistemas taxonómicos orienta, en cuanto a la etiología y pronóstico de la enfermedad, probablemente debido a la falta de conocimientos en estos aspectos. Se espera que una vez que todo ello se entienda mejor, los próximos sistemas de clasificación proveerán información en este campo. Vonkorff, Dworkin, Fricton y Orbachl3, optiman que la experiencia clínica y de investigación para la variedad de condiciones de dolor crónico, incluyendo los TTM, sugieren que no hay correspondencia entre la severidad de una condición de dolor crónico y la naturaleza o extensión de los cambios pato fisiológicos descritos por el diagnóstico clínico. Desde el punto de vista clínico resultarían muy útiles aquellas intervenciones orientadas a controlar tanto el dolor como la incapacidad y la depresión. En los pacientes con dolor crónico pareciera ser frecuente encontrar depresión.7 Mientras el dolor persiste por un tiempo más largo, mayor será la probabilidad que el paciente se deprima, esté irritable, somáticamente preocupado y errático en la búsqueda de un alivio. Para el paciente es importante que se crea en la legitimidad de sus quejas. Además, el dolor crónico afecta tanto al sujeto como a su familia, amigos, compañeros de trabajo y profesionales de la salud.3 Entender la relación entre el dolor y la depresión requiere un conocimiento de la variedad de trastornos de dolor crónico y los diferentes subtipos de depresión que pueden ser identificados en los pacientes con dolor crónico.9 De particular importancia para el odontólogo es el paciente que luego de varios meses de dolor crónico y repetidas fallas en el tratamiento, sufre de depresión. Es importante que estos pacientes sean identificados y referidos apropiadamente. Aunque los signos objetivos, como por ejemplo el rango de movilidad del maxilar inferior mejore, el paciente deprimido continúa refiriendo dolor. El paciente con TTM y depresión, es tal vez uno de los casos más frustrantes para el odontólogo, quien debe referirlo al especialista en salud mental.3 Existe un número de pruebas de autoreporte para medir depresión que son confiables y válidas, éstas incluyen la escala de depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos, la escala de depresión de Beck, la lista de Cotejo de Síntomas 90 (SCL-90) y otras.6 La evaluación cuantitativa de los factores psicológicos y conductuales ha sido realizada por varias razones. Una manera de evaluar los aspectos psicológicos, sociales y conductuales es usar los instrumentos psicométricos. Las razones para usar estas pruebas, instrumentos o inventarios en los TTM son las siguientes: determinar los componentes etiológicos, diferenciar entre sub grupos, ayudar a desarrollar estrategias de tratamientos, predecir los resultados del tratamiento, evaluar la conducta en respuesta a la enfermedad y evaluar el mantenimiento.4
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5 de Enero de 2009
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