BOLETIN INFORMATIVO # 7 SEPTIEMBRE 2003

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DESARREGLOS INTERNOS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Dr. Miguel Hirschaut
Odontólogo Ortodoncista

Es frecuente encontrar en nuestras clínicas pacientes que vienen a consultar por dolor facial, en el cual pueden estar involucradas alteraciones musculares, articulares o ambas. Es nuestro deber diagnosticar y tratar estos problemas para solucionarle al paciente un episodio doloroso, que puede estar interfiriendo con el desempeño normal de sus actividades diarias y que le pueden impedir interactuar normalmente en su vida social.

Lo más importante es entender cuál es el problema que tenemos por delante, para poderlo atacar lo más temprano posible, evitando el frecuente error de tratar todas las entidades clínicas con la misma terapia, por lo cual muchas veces aún cuando implantemos una terapia conservadora o agresiva no tendremos resultados favorables.

El diagnóstico clínico adecuado que obtendremos nos permitirá establecer un plan terapéutico, que luego de una reevaluación se convertirá en un plan de tratamiento definitivo.

Se necesita un equipo multidisciplinario, en el cual se involucran psicólogos clínicos, especialistas en terapia física, odontólogos restauradores, ortodoncistas, cirujanos bucales, entre otros.

Es necesario entender que cuando estos desórdenes adquieren una naturaleza crónica los factores psicológicos afectan la evolución de la enfermedad, pues forman una parte integral del ciclo en el cual el paciente retroalimenta su problema con sentimientos de depresión y frustración por la no resolución del mismo, por lo cual es recomendable que nos ayude un psicólogo o psiquiatra.

PREGUNTAS AL PACIENTE

1. ¿Tiene dificultad y /0 dolor para abrir su boca?
   
   
2. ¿Se tranca, bloquea o se sale de posición su mandíbula?
   
   
3. ¿Tiene dificultad o dolor al masticar, hablar o usar su mandíbula?
   
   
4. ¿Tiene dolor en sus oídos, área temporal o mejillas?
   
   
5. ¿Ha escuchado ruidos en su articulación al masticar o abrir la boca?
   
   
6. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?
   
   
7. ¿Ha sufrido recientemente una lesión en su cabeza, cuello o mandíbula?
   
   
8. ¿Ha recibido tratamiento previo por esta condición? Si es afirmativo ¿Cuándo?.

CRITERIOS PARA LA ESTABILIDAD ORTOPEDICA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

1. Cuando la boca cierra los cóndilos se encuentran en su posición más antero-superior, posición músculo-esqueletal estable. En esta posición existe un contacto simultáneo de todos los dientes posteriores, con un leve contacto en los anteriores,
   
   
2. Todos los contactos dentarios producen cargas axiales verticales.
   
   
3. Cuando la mandíbula realiza excursiones laterales se produce desoclusión canina, sin contactos en el lado de balance.
   
   
4. En protusiva los dientes anteriores protegen a los dientes posteriores.

DEFINICION CLINICA DE LAS ALTERACIONES ARTICULARES MAS FRECUENTES

• Desplazamiento del disco: Es la afección intra-articular más común y presenta una evolución clínica de estadios, en el cual se puede observar una progresión de la artropatía. Existe una relación anormal del complejo disco- cóndilo y generalmente se observa un desplazamiento anterior y medial del disco articular^(4.5,8).
  
  
• Dislocación del disco con reducción: Desde la posición de boca cerrada se o~serva como el disco desalineado en fonna transitoria "reduce" esta posición inadecuada respecto al cóndilo, al ocurrir la traslación mandibular durante la apertura bucal. El paciente presenta un ruido en cierre y uno en apertura, antiguamente descrito "click recíproco" que es un signo clínico clásico de esta afección. Puede resultar doloroso al paciente el fenómeno de la "reducción del disco", lo cual es un signo presente en algunos casos.^(4.5.8)
  
  
• Dislocación del disco sin reducción: Es una relación disco-cóndilo alterada que se mantiene durante la traslación, el disco está permanentemente desplazado y no "reduce". En sus estadios agudos es doloroso y el paciente presenta una limitación marcada en la movilidad mandibular, se observa en apertura una desviación en la línea media hacia el lado afectado, y una laterotrusión limitada hacia el lado contrario.
  
  En sus estadios crónicos no es dolorosa y simplemente existe una traba mecánica que impide la función.^(4.5.8)
  
  
• Adhesiones: Ocurre una "unión" de las superficies articulares, puede producirse entre el cóndilo y el disco (espacio articular inferior) o entre el disco y la fosa (espacio articular superior). Entre las causas clínicas que la producen se encuentran: carga estática prolongada sobre la ATM, macrotrauma, cirugía, entre otros.
  
  
• Relaciones entre condiciones oclusales y desórdenes intracapsulares: La estabilidad ortopédica de la articulación se altera cuando los contactos oclusales no están en equilibrio con el componente musculo-esqueletal, lo que traduce en una relación estable entre el complejo cóndilo-disco y la fosa articular. Esto representa un problema cuando se producen cargas por parte de los músculos elevadores, pues si se presentan se pueden producir movimientos irregulares tendientes a recuperar el balance perdido, lo que produce un traslado entre el cóndilo y el disco, lo que a su vez causa estiramiento de los ligamentos discales y adelgazamiento del disco ^(1,6,7).
  
  
• Evaluación de factores osicológicos v de comportamiento en pacientes con desórdenes temporomandibulares: Debemos descartar cualquiera de estos síntomas para evitar tratar condiciones psicológicas que no ameritan tratamientos odontológicos y estar pendientes de las siguientes conductas:
  
  
  1. Reportes vagos e inconsistentes de dolor.
     
  2. Síntomas relacionados con cambios severos en la vida del paciente.
     
  3. Fracasos repetidos de diversas terapias para aliviar el dolor.
     
  4. Respuesta inconsistente a medicación prescrita.
     
  5. Historia de enfermedades relacionadas con el estrés nervioso.
     
  6. Evidencia clínica de ansiedad o depresión.

BIBLlOGRAFIA Okeson Jeffrey P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, Third Edition, Mosby 1993. Okeson Jeffrey P. Bell's Orofacial Pains, Fifth Edition, Quintessence 1995. Okeson Jeffrey P. Conservative management of masticatory disorders. Proceding American Equilibration Society. 32nd annual meeting, Chicago 1987. Okeson Jeffrey P. The long-term treatment of disc-interference disorders of Dentrisly 60:611, 1988 Okeson Jeffrey P, Bayes D.L. Long-term results of treatment for temporomandibular disorders: an evaluation by patiens.J An Dental Assoc 112:473, 1986 Okeson Jeffrey P. Comunicación Personal. Nelson Stanley, Nowlin Thomas. Occlusion. Dental Clinics ofNorth América, Vol 39, N" 2, Abril 1995 Dawson Peter. Evaluación. diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Salvat 1991. Mc Neill Charles. Temporomandibular Disorders. 3rd Edition, Mosby, Chicago 1990.

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