Dr. Ernesto Muller
Odontólogo
Journal of Periodontology, Volumen 68, N° 12, Diciembre de 1997 Traducclon e Interpretaclon especial para la Sociedad Venezolana de Equilibrio Oclusal, Caracas-Venezuela, Agosto 1998.
Este es una serie e tres escritos preparados por el Comité de Investigación, Ciencia y Terapéutica de la Academia Americana de Periontología, aprobado por el Board of Trustees de la Academia Americana de Periodontología en Septiembre de 1997 y está dirigido como informaci6n a la profesión.
Representa la posición de la Academia sobre el estado actual del conocimiento sobre el tratamiento de la gingivitis y la periodontitis. Los otros dos escritos de opinión se titulan La Etiología y la Patogénesis de la enfermedad penodontal1 y El diagnóstIco de la enfermedad periodontal.2
Gingivitis periodontitis son las dos formas más importantes de enfermedad que afectan los tejidos gingivales y el aparato de inserción y de soporte del diente. Gingivitis es la inflamación de la encía (gíngiva) en ausencia de pérdida clínica de inserción.3 Periodontitis es la inflamación de la encía y del aparato de inserción adyacente.3 La Periodontitis está caracterizada por la pérdida clínica de inserción debido a la destrucción del ligamento periodontal y a la pérdida de soporte óseo adyacente.3 Cada una de estas enfermedades pueden ser además clasificadas según la etiología, la presentación clínica o según otros factores presentes.1,2
La gingivitis es una enfermedad reversible. La terapia se basa principalmente en la reducción de los factores etiológicos de manera de permitirle a los procesos reparativos del organismo actuar y permitir la cicatrización de los tejidos.
La terapia periodontal de apoyo, incluye el cuidado periodontal profesional y personal, factor sin equanon en prevenir la re-iniciación del proceso inflamatorio.4
El enfoque terapéutico para la periodontitis cae en dos categorías importantes:
- aquella diseñada para detener la progresión de la pérdida de la inserción periodontal y
- las diseñadas para regenerar estructuras destruidas por episodios anteriores de la enfermedad.
El diseño de una terapia periodontal de soporte para evitar la recurrencia, ha demostrado ser el componente esencial del tratamiento total.
La inflamación del periodonto puede ser el resultado de muchas causas. Sin embargo, la mayoría de las formas de gingivitis y periodontitis resultan del crecimiento y la acumulación de microorganismos bucales que se adhieren al diente.5,7 lndicadores de riesgo para el desarrollo de la periodontitis incluyen la presencia de bacterias subgingivales específicas8,10, uso del tabaco9,13, diábetes9,l0,14, edad avanzada9,10 y sexo.9,10 Aunque los factores ambientales parecen ser la etiología determinante en la periodontitis del adulto, hay evidencia que los factores genéricos también pueden influÍr.15
Este artículo revisa el tratamiento de la gingivitis y la periodontitis. Debe hacerse notar que pueden haber situaciones en que la terapia descrita pudiera no detener la enfermedad o pudiera resultar en complicaciones.
Además, lo anteriormente descrito no debe considerarse que incluye todas las formas de terapéutica o que excluyen otros métodos de terapéutica dirigidos razonadamente a la obtención de buenos resultados. El juicio decisivo sobre lo apropiado de un procedimiento específico debe ser hecho por el profesional a la luz de las circunstancias presentadas por el paciente en particular.
GINGIVITIS
- Gingivitis crónica: La terapia para individuos con gingivitis crónica, está dirigida inicialmente a la reducción de bacterias bucales y depósitos calcificados asociados.
Pacientes con gingivitis crónica, pero sin cálculo significante, con alteraciones en la morfología gingival o con enfermedades sistémicas que afecten la salud, pueden responder a un régimen terapéutico que consista solamente en mejorar el control de la placa.16,20
Aunque es posible bajo condiciones controladas lograr la remoción de la placa por medio de una variadad de aditamentos mecánicos para la higiene bucal, exiete una amplia evidencia que demuestra que muchos pacientes carecen de la motivación o de la destreza manual para logar una estadio libre de placa por un perído significativo de tiempo.21,23
Estudios clínicos indican que los programas de auto control de placa, sin el refuerzo periódico del profesional, no tienen resultados consistentes para revertir la gingivitis a largo plazo.19,24,25
Muchos pacientes con gingivitis tienen cálculo y otros factores locales asociados (tal como restauraciones dentales defectuosas) que interfieren con la higiene bucal personal y con la habilidad para remover la placa bacteriana. Un resultado aceptable de la terapia se obtiene cuando se realiza un control personal de placa junto con el tratamiento profesional de remoción de placa, cálculo y otros factores locales.26,27
La remoción de cálculo dental se logra por medio de la tartrectomía y los raspados/alisados radiculares utilizando instrumentos manuales o ultrasónicos. El objetivo terapéutico de la tartrectomía y del raspado/alisado radicular es la remoción de placa y cálculo para reducir el número de bacterias bucales por debajo del umbral capaz de iniciar la inflamación. El éxito de la instrumentación es evaluado por la salud de los tejidos periodontales después del tratamiento y durante la fase de mantenimiento.
El uso de agentes antibacterianos para la reducción de la placa bacteriana puede ser beneficioso para la prevención y tratamiento en algunos pacientes con gingivitis. El Proceedings del World El Workshop de Periodoncia de 1996 evaluó un número de estos productos que han sido probados clínicamente.28
Sin embargo para ser aceptado por la Asociación Dental Americana (ADA) Council on Dental Therapeutics como un agente efectivo en el tratamiento de la gingivitis, no sólo debe reducir la placa, sino también debe demostrar la reducción efectiva de la inflamación gingival por un período no menor de 6 meses.
El agente antibacteriano debe ser seguro y no debe producir efectos adversos. Dos agentes antibacterianos han sido aceptados por la ADA para el con- trol de la gingivitis. Los ingredientes activos de uno de los productos son timol, mentol, eucaliptol y metil salicilato.29 El ingrediente activo del otro producto es el diclonato de clorhexidina29 Usados apropiadamente, en pacientes con control de placa deficiente, la adición de un agente anti-placa al tratamiento de la gin- givitis resultará en la reducción de la gingivitis.30
Evidencias experimentales de- muestran que la penetración de los enjuagues orales en el espacio crevicular es mínima, razón por la cual estos agentes se utilizan en el control de la placa supragingival y no en el control de la placa subgingival.
Si la gingivitis no se resuelve después de la remoción de la placa y otros factores contribuyentes; una evaluación minuciosa de factores sistémicos (diabetes, embarazo, infecciones virales, discrasias sanguíneas, pérdida del balance hormonal, deficiencia de vitaminas, inmunodeficiencia, etc) debería llevarse a cabo.
Si estos factores están presentes la salud gingival puede lograrse una vez que la condición sistémica sea resuelta y además se mantenga el control de placa.
Enfermedades agudas
- La Gingivitis Ulcero Necrosante (GUN): está asociada con la acumulación de bacterias específicas en individuos con resistencia disminuida del hospedero.1 La GUN usualmente responde rápidamente a reducción de las bacterias bucales por medio de una combinación de control personal de placa y la profilaxis por parte del profesional. Si los síntomas están acompañados por fiebre y linfoadenopatías, está indicado la administración de antibióticos sistémicos.
El uso de enjuagues quimioterápicos por parte del paciente pueden ser beneficiosos durante la fase inicial del tratamiento. Cuando la inflamación aguda de la aUN ha sido resuelta puede ser necesario el tratamiento adicional de manera de prevenir una recurrencia o para corregir las deformidades de los tejidos blandos.
- La Periodontitis Ulcera Necrosante (PUN): se manifiesta como una necrosis rápida y destructiva de la encía y del aparato de inserción del periodonto.
Puede iniciarse con sangramiento gingival y dolor profundo. Usualmente representa una extensión de la GUN en individuos con una resistencia inmunológica disminuida. Se ha reportado en individuos HIV positivos, pero su verdadera prevalencia es desconocida.32,37
El manejo de la PUN consiste en un debridamiento que puede ser combinado con irrigación de antisépticos, enjuagatorios antimicrobianos y uso de antibióticos por vía sistémica.38 Existe la evidencia que el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (HIV) puede estar asociado con una severa pérdida de inserción periodontal, sin estar presente una lesión ulcerativa.39
- El eritema gingival lineal (LGE): aunque no es una lesión aguda, cuando no responda a la terapia convencional de tartrectomía y raspado/alisado radicular con control de placa dental, aparece en pacientes con HIV.38
La antibioticoterapia se usa con precaución en pacientes con HIV debido a la posibilidad de infecciones oportunistas.38
Las manifestaciones bucales del virus Herpes Simplex primario tipo 1 pueden incluir una gingivitis aguda. Para el momento que aparezca la gingivitis, ya los pacientes tienen dolor, fiebre y linfoadenopatías. El diagnóstico se basa en la apariencia clínica de los tejidos. También un cultivo viral podría identificar el agente infectante. El tratamiento de gingivitis herpética en pacientes sanos es paliativo. La infección es autolimitante y usualmente se resuelve en un período de 7 a 10 días. La terapia sistémica con aciclovir es apropiada en pacientes inmunológicamente afectados.40
- Agrandamiento gingival: Esta inflamación crónica gingival puede resultar en agrandamiento gingival. Este agrandamiento o sobrecrecimiento puede estar exagerado en pacientes con problemas genéticos o sistémicos tratados con medicamentos (anticonvulsivos, ciclosporina y bloqueadores de calcio).41,45 Para individuos que toman fenitoina o sus derivados, el sobrecrecimiento gingival se puede minimizar con una apropiada higiene personal y mantenimiento profesional.46
Para aquellos que presentan agrandamiento gingival, un programa personal de control de placa junto con la tartrectomía y el raspado/alisado radicular usualmente resulta en una reducción de la masa tisular y una mejoría de la topografía gingival.47 Sin embargo, el debridamiento en individuos con sobrecrecimiento, generalmente no le devuelve el contorno normal al periodonto.48
El sobrecrecimiento residual no solo le dificulta al paciente la higiene adecuada de sus dientes sino que además puede producir problemas estéticos y funcionales.
Para pacientes con sobrecrecimiento gingival la modificación quirúrgica de los contornos de los tejidos puede ser la manera de crear un ambiente bucal aceptable.46.49
El manejo post operatorio después de la resección gingival es crítico y los beneficios de la reducción quirúrgica pueden perderse debido a una rápida proliferación durante la fase de cicatrización.50 En muchos casos de agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos, la recurrencia es común y se necesitarán intervenciones quirúrgicas repetidas. Para estos pacientes se aconseja una consulta con el médico tratante, de manera de establecer la posibilidad de utilizar una terapia medicamentosa que no induzca al sobrecrecimiento gingival.
PERIODONTITIS
La terapia apropiada para pacientes con periodontitis varía considerablemente con la extensión y el patrón de la pérdida de inserción, con variaciones locales de la anatomía del área afectada, con el tipo de enfermedad periodontal y con el objetivo terapéutico del tratamiento. La periodontitis destruye tejidos a nivel del aparato de inserción y resulta en la creación de bolsas periodontales. Los objetivos de la terapia periodontal es detener la progresión de la enfermedad y estabilizar los niveles de inserción del periodonto.
La terapia en los sitios de enfermedad está dirigida a reducir los factores etiológicos por debajo del umbral capaz a de producir destrucción, permitiendo de tal manera, la reparación el área afectada. La regeneración de estructuras periodontales perdidas, puede ser estimulada por medio de procedimientos específicos pero los resultados no son uniformemente predecibles. Muchas variabies, responsables de una regeneración programada, son desconocidas y se está desarrollando una mayor investigación en esta área.
- Tartrectomía y raspado radicular: El efecto beneficioso de la tartrectomía y el raspado radicular, combinados con el control personal de la placa bacteriana, se han documentado muy bien. Estos incluyen la reducción de la inflamación clínica, cambios microbianos hacia una flora bacteriana subgingival menos patogénica, reducción de la profundidad en el sondaje y ganancia clínica de la inserción.51,64
La tartrectomía y el raspado radicular son procedimientos que requieren mucha técnica y mucho tiempo. Aunque se ha documentado que las condiciones clínicas, generalmente mejoran después del raspado radicular, algunos sitios no responden a esta terapia.61,62,65,66
El agregado del curetaje gingival al raspado radicular en el tratamiento de la periodontitis generalizada, con bolsas periodontales supra óseas poco profundas no reduce significativamente la profundidad de las bolsas periodontales o la ganancia de inserción cuando lo comparamos con los resultados de la tartrectomía y raspado radicular.67,68
Aunque existen factores no exactamente documentados, que precluyen ciertos sitios a ser tratados exitosamente con raspado radisular, se acepta de manera general los factóres anatómicos (concavidades radiculares, furcas, bolsas peridontales muy profundas, etc.) pueden estorbar una instrumentación exitosa.
Se ha documentado muy bien, que la eficiencia del raspado radicular disminuye en bolsas periodontales profundas69'70 y en las furcas.71
Varias semanas después de completarse el procedimiento de raspado radicular y de haber establecido los esfuerzos para desarrollar un 'control personal de la placa bacteriana, se debe realizar una revaluación para determinar las respuestas del tratamiento. Varios factores deben considerarse en aquellos sitios que continúan exhibiendo signos de enfermedad. ¿El control personal de la placa bacteriana por parte del paciente está a un nivel que es capaz de mantener salud gingival? De ser esto lo contrario serán necesarios instrucciones adicionales y motivación sobre el control personal de placa bacteriana.
¿Los factores anatómicos presentes limitaron la efectividad del tratamiento? o ¿Estos limitar} la habilidad el paciente para realizar su control personal de placa bacteriana? Si la enfermedad parece estar localizada pero asociada a factores anatómicos (bolsas muy profundas, concavidades radiculares, furcas), probablemente se justificará el tratamiento quirúrgico. La respuesta del hospedero puede afectar el resultado del tratamiento en pacientes con factores sistémicos tales como diabetes, embarazo, inmunodeficiencias y discrasias sanguíneas, los cuales no responderán satisfactoriamente a una terapia que está únicamente dirigida al control local de factores de placa y cálculo dentario. En tales pacientes es importante establecer un control de la enfermedad sistémica.
- Tratamiento Quirúrgico: El abordaje quirúrgico al tratamiento de la periodontitis se utiliza en un intento de:
- proveer mejor acceso para la remocíón de factores etíológícos,
- lograr el manejo de áreas donde persíste la enfermedad con medícíones profundas y
- regenerar o reconstruír la pérdída de tejídos periodontales.72-74
El acceso quirúrgico para facílitar la instrumentación sobre las raíces, se ha utilizado por muchos años. A pesar que se ha demostrado que el hecho de reflejar un colgajo es capaz de mejorar la eficacia del debrídamíento radícular, especialmente en sitios con mediciones profundas70,75 o furcas71, la remoción total del cálculo dentarío puede no haberse logrado.
La evaluación longitudinal de la cicatrización indica que los procedimientos realizados por vía de un acceso quirúrgico típicamente resultan en una reducción post terapéutica mayor de las mediciones de las bolsas (especialmente en áreas profundas y turcas) en comparación con los resultados obtenidos con debrídamiento no quirúrgico.59-64,76-80
La utilización de procedimientos de resección ósea parece disminuir todavía mas la profundidad de las bolsas, debido a que aumenta la recesión gingival,6!.63.64 especialmente en las furcas.65 Independientemente del método de terapia, los molares con furcas involucradas tienen más tendencia a perder inserción clínica que aquellos molares que no tienen las furcas involucradas81
Ensayos clínicos indican que tanto el tratamiento quirúrgico como el no quirúrgico pueden ser efectivos en obtener la estabilidad de los niveles clínicos de inserción.59-64.76,80 Aunque estos hallazgos generales son de ayuda, el profesional debe basar sus decisiones específicas de terapia sobre los hallazgos individuales en cada paciente.
- Teraoia farmacológica: La terapia farmacológica puede ser un coadyuvante en algunos tipos de periodontitis.82 Numerosas investigaciones82 han evaluado el uso de antibiótico s en la detención o en la disminución de la progresión de la periodontitis. La investigación actual incluye la modulación de agentes farmacológicos tales como las drogas antiflamatorias no esteroideas (AINES) y bajas dosis de tetraciclina.83 Algunos estudios han demostrados un ligero beneficio cuando estas drogas se incorporan en el protocolo de tratamiento.84-89 Es importante considerar el efecto secundario de estos medicamentos.
Para los antibióticos el desarrollo de cepas de bacterias resistentes, crecimiento aumentado de microorganismos oportunistas y posible sensitización alérgica de los pacientes son algunos de los riesgos que debemos tomar en cuenta.90 Si tomamos en cuenta los potenciales efectos secundarios de estas drogas, el uso de antibiótico s por vías sistémicas, no están hoy por hoy justificados. Igualmente para alguno de los fármacos tal como 10sAINES, efectos dañinos pueden incluir molestias y sangramiento gastro intestinal, lesiones renales y hepáticas, disturbio del Sistema Nervioso Central, inhibición de la agregación plaquetaria, prolongación del tiempo de sangramiento, daños a la médula ósea y reacciones de hipersensibilidad.89
Parece que el uso de antibiótico como terapia coadyuvante puede estar indicada en pacientes que no responden a los procedimientos de debridamiento mecánico91,93 o para el tratamiento de tipos específicos de periodontitis.94 La utilización de antibióticos dentro de los sacos patológicos por medio de "sistemas de liberación controlada" puede cambiar la flora patógena y mejorar los signos clínicos de periodontitis.95,99
La FDA de los Estados Unidos de Norte América ha aprobado el uso de una fibra que contiene Tetraciclinas como un coadyuvante a la tartrectomía y al raspado radicular en la reducción de mediciones de las bolsas periodontales.
La quimioterapia por medio de "liberación controlada" no reemplaza el tratamiento mecánico tradicional. Existen resultados preliminares que sugieren que la utilización local de los antibióticos puede ser beneficioso en prevenir la pérdida de inserción de manera recurrente, en la ausencia de la terapia de apoyo99 y que el mejoramiento constante de los "sistemas de liberación local antimicrobianos" podrá en el futuro lograr resultados confortables y predecibles en sitios refractarios.100
Data adicional será necesaria para apoyar estos hallazgos. El uso de antibióticos en el tratamiento de la periodontitis debe seguir los principios farmacológicos apropiados, incluyendo su utilización apropiada, identificación del agente patógeno y las pruebas de sensibilidad.
Estudios comparativos longitudinales59,64,76,80 indican que las modalidades terapéuticas dirigidas al debridamiento radicular son exitosos en detener la progresión de la periodontitis del adulto en la mayoría de los pacientes.
La terapéutica antibiótica puede estar indicada para pacientes, o para sitios determinados en esos pacientes que no responden al debridamiento mecánico. El establecimiento de otros objetivos de tratamiento o la presencia de factores especiales del hospedero influenciarán al profesional en la selección de un plan de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. El profesional deberá escoger un enfoque terapéutico compatible con otras necesidades dentales del paciente.
- Terapéutica regenerativa: La meta óptima para aquellos individuos que han perdido una cantidad significativa de inserción periodontal, es la regeneración de tejidos perdidos. A pesar que el debridamiento en combinación con el control de la placa bacteriana, han demostrado eficacia en resolver la gingivitis y detener la periodontitis,26,27,56,64,76,80 la cicatrización típicamente resulta en una adherencia epitelial largalo5 y el remodelado del alvéolo.
El debridarniento quirúrgico por sí solo no produce cantidades significativas de nueva inserción conjuntiva.106,107 En algunos sitios selectos puede ocurrir una regeneración ósea.102,104
Ensayos clínicos sugieren que la obtención de nueva inserción puede mejorarse por medio de la utilización coadyuvante de materiales y técnicas especializadas. Agentes químicos que modifican la superficie radicular y promueven nueva inserción en estudios sobre animales, han demostrado resultados variables cuando son utilizados en humanos.l08,113 Injertos óseos114,120 y técnicas de Regeneración Tisular Guiada, con o sin injertos óseos,121-125 pueden ser exitosos cuando son utilizados en sitios seleccionados que han tenido una importante pérdida ósea. El uso de proteínas (logradas por ingeniería biológica) inductoras de regeneración de' tejido periodontal, tienen un futuro prometedor.126-130
- Factor de riesgo: Varios factores de riesgo están asociados con la enfermedad periodontal y su tratamientos, incluyendo diabetes y el uso de tabaco.135 Por ejemplo, el fumar cigarrillos está asociado a un alto riesgo de periodontitis9-13,136 y tabaco de masticar está asociado con recesión gingival.137
Además el tratamiento de la periodontitis es menos efectiva en fumadores que en no fumadores.138,139 De manera de maximizar una prevención y un tratamiento efectivo de la periodontitis, los pacientes deben ser estimulados a dejar de fumar y dejar el uso del tabaco sin humo.
TERAPIA PERIODONTAL DE APOYO
El monitoreo periódico del status periodontal y del terapia de ap apropiada debe ser parte de un tratamiento periodontal a largo plazo, de maner obtener éxito en el tratamiento.141,142
Aunque estudios experimentales han demostrado tratamientos muy exitosos cuando los pacientes mantenidos profesionalmente en inter de dos semanas,143 un programa d. diseño es poco práctico para la may de los pacientes. De tal modo, para maximizar los resultados, de la terapéutica, los pacientes deben mantener un control de placa diario y efectivo. El tratamiento de control periodontal, en intervalos de 3 a 4 meses es igualmente efectivo para la mayoría de los pacientes.4
RESUMEN
Cuando se considera terapia para pacientes periodontales, debe reconocerse que el tratamiento para manejar la gingivitis y la periodontitis pueden no satisfacer todos los objetivos de un plan de tratamiento dental integral.
El componente inflamatorio de la gingivitis y de la periodontitis pueden controlarse en la mayoría de los pacientes con un plan de control y con el debridamiento no quirúrgico o quirúrgico de la superficie radicular, siempre unido a un continuo tratamiento de apoyo. Estos métodos de tratamiento pueden ser insuficientes en casos de una pérdida avanzada del aparato de inserción o de dientes faltantes.
Frecuentemente aparecen situaciones que requieren la re generación de la inserción periodontal y del hueso alveolar, alteraciones de la dimensión o configuración de dientes y rebordes alveolares edéntulos o la previsión de implantes dentales como pilares para la reconstrucción protésica. En estas situaciones el periodoncista y los otros odontólogos tratantes deben desarrollar un plan de tratamiento integral, el cual reconozca la necesidad el cuidado profesional continuo, que tome en consideración las necesidades actuales del paciente y que sea además aceptable por el mismo.
REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS
Las referencias bibliográficas pueden ser pedidas al traductor por vía de facsímil: (0212) 991.31.92 |
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5 de Enero de 2009
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