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Dr. Carlos Alvarez múltiples formas: TMD, TTM, CMD, OFP, etc. Con la ayuda de las diferentes clasificaciones, se ha logrado ubicar los procesos patológicos y establecer los diferentes diagnósticos de acuerdo a los parámetros físicos o sicológicos. Estadísticamente es de todos conocido que por ejemplo, un 75 % de los pacientes tiene un signo de ATM, un 33% tiene por lo menos un síntoma de dolor, siendo la proporción de 5 a 1 femenino a masculino y presentándose en su mayoría, de los 15 a los 45 años de edad. Desde Costen hasta la actualidad, la oclusión ha sido el enfoque para resolver los problemas de las alteraciones craneomandibulares relacionados con la disfuncionalidad del sistema, sin embargo hoy concientizamos la necesidad de salirnos de la boca y establecer contacto con el resto del sistema, involucrándonos con otras disciplinas como Otorrinología, Neurología, Psicología. Así pues un repaso de la anatomía, fisiología y patología de cabeza y cuello, nos 'da un buen cimiento del terreno que estamos manejando. Muchos esfuerzos se han realizado en orientar el diagnóstico de estas alteraciones y en tal sentido las diferentes guías como el Indice de Helkimo y clasificaciones como la de Bell, Okeson, Charles, Mcneil , y otros, han sido de gran ayuda para el odontólogo en el entendimiento de estas patologías. En tal sentido, recomendamos familiarizarse con ellas, al igual que con los diagnósticos diferenciales del dolor orofacial. Para los efectos prácticos, los diversos cuestionarios, son una guía de gran utilidad para orientarnos en el diagnóstico de la problemática que afecta a nuestro paciente. Como odontólogo s nuestro conocimiento de la materia se orienta hacia la boca y sus anexos, sin embargo estando consiente de la magnitud del terreno en el que laboramos, se hace necesario interrelacionarnos mas con las estructuras anexas a la boca. Es necesario integrarnos en un equipo multidisciplinario para así complementar el diagnóstico orofacial y no actuar en forma aislada. Juega un papel importante, el neurólogo, el psicólogo, otorrino, etc. para lograr así una globalización de estas patologías y no limitarnos conformándonos con la colocación de una Férula Nocturna. Es la oportunidad de señalar, que las Férulas se están utilizando como una terapia colateral al tratamiento que estamos aplicando y no le damos la importancia, ni la dedicación necesaria, para poder aprovechar sus múltiples efectos en el tratamiento oclusal. La comunicación con el paciente es de vital importancia, no tan solo por lo que nos pueda decir sobre su dolor, sino por la interpretación que le demos como receptores que somos de dicha información. Generalmente, pudiéramos decir que la mayoría de los pacientes que acuden a la consulta, lo hacen por razones odontológicas y solo cuando presenta un ruido articular muy evidente o una atrición patológica, comenzamos a relacionar al paciente con alguna alteración funcional en su sistema masticatorio; por esto, la justificación del cuestionario inicial que contemple estos aspectos en la rutina de la consulta odontológica. Cuando al paciente le duele la cabeza, la cara, el oído o el cuello, busca al médico internista, al otorrino o al neurólogo, quienes también desde su punto de vista tratan al paciente. Si indagamos encontramos que estos dolores que refiere el paciente pudieran ser originados por la sobre-utilización de los músculos masticatorios en un bruximo de apretamiento o de frotamiento, y la falta de conocimiento de la población conlleva a la desorientación en la búsqueda del profesional adecuado. Por ello la divulgación dentro de la comunidad con, las entidades de salud, facilitará la canalización de estas patologías y la interrelación profesional en el diagnóstico y tratamiento del dolor orofacial. Es de hacer notar, el esfuerzo que se hace por parte de los divulgadores de la materia, Universidades, Sociedades Científicas, Congresos, Clubes de Estudio, etc. Sin embargo, la matriz del Currículum universitario y los docentes debieran ser los pioneros de la actualización y cambio de conducta en referencia a esta disciplina que ya desde la anatomía y fisiología de cabeza y cuello, a la patología de estas estructuras causadas del dolor orofacial y para cuyo diagnóstico diferencial, debemos salimos de la boca. En la rutina diaria y por experiencia clínica en el manejo de trastornos funcionales, pudiéramos considerar que el diagnóstico mas común es el de Dolor Miofacial, siguiendo el de Trastornos de la Articulación temporomandibular, o a veces, la combinación de ambos. El tratamiento ha estado orientado hacia la colocación de una aparatología removible interpuesta entre las arcadas dentarias que dependiendo del diagnóstico presentará algunas variantes, siendo uno de los objetivos, el bloquear o romper el ciclo propioceptivo del hábito de apretar los dientes, así como proteger a las estructuras anatómicas, en especial, la articulación temporomandibular y más específicamente, a la cápsula y al menisco articular de las fuerzas y del trauma que traen como consecuencias trastornos degenerativos e irreversibles en su etapa terminal. La utilización de esta aparatología comúnmente llamada Férula Nocturna o Placa Oclusal, se ha popularizado dentro de la población odontológica. Hay que hacer notar que este procedimiento siendo de carácter reversible, no deja de estar sujeto a causar iatrogenia y daños al sistema estomatognático si no se rige por los principios y los conceptos de la materia. Al mismo tiempo debemos concientizar que esta terapia es un procedimiento de Ortopedia y por tanto, hay que manejar en forma prudente, dada la posibilidad de inducir fuerzas que modifiquen por ej. la forma condilar. Así pues en el caso de Férulas mio-relajantes, pudiéramos señalar algunos tips como guía en su elaboración: Contacto bilateral simultáneo en Relación Céntrica, no interferir con la Dimensión Vertical, desoclusión del segmento posterior mediante el segmento anterior o Guía Canina y un control periódico con seguimiento del caso, aunque lamentablemente los pacientes al sentir mejoría dejan de asistir a los controles. En el caso de encontramos con alteraciones de la ATM, la literatura señala múltiples conductos a seguir, dependiendo del diagnóstico. Uno de los objetivos del tratamiento es el descargar a la ATM, a la cápsula articular y mas específicamente al menisco, de fuerzas patológicas que puedan lesionar a estos tejidos en forma irreversible. En tal sentido, en mi experiencia clínica he logrado disminuir en la mayoría de los casos el dolor, el ruido y en otros el control total, mediante el aumento de la dimensión vertical en el área condilar, lograda a través del aumento en altura de la placa en el segmento posterior, desde el área de los premolares hasta el ultimo molar de una forma progresiva y periódica, observando y evaluando la sintomatología clínica en consultas sucesivas; este procedimiento requiere de varias sesiones y en cada una de ellas hacemos ocluir al paciente sobre la placa, a la que previamente se le ha añadido el acrílico de fraguado rápido en estado plástico, sin que exista actividad muscular. Así en forma progresiva, iremos ganando el descenso del cóndilo y liberando la ATM de las injurias causadas por las fuerzas generadas por la musculatura, dándole oportunidad a los tejidos para su recuperación y favoreciendo la organización y/o recaptura del menisco articular. Los procedimientos de la terapia miorrelajante por lo general, dan resultados en corto tiempo, sin embargo los casos de problemas articulares requieren de mucho mas atención y paciencia tanto de parte del odontólogo como del paciente. Este debe estar consciente de que la patología articular requiere de mayor tiempo en la consulta, que exige constancia en una atención especial y como tal, debe ser proyectado como un tratamiento a largo plazo, para no convertimos en simples instaladores de Placas Oclusales.
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5 de Enero de 2009
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