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Richard P. Harper. DDS. PhD. FRCD(C)/Carl E. Misch. DDS. MDS La oclusión dental es la fase más crítica y está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular(1). Estructuralmente, la relación entre las cúspides bucales de los dientes postero inferiores y las cúspides linguales de los dientes postero superiores, las cuales contactan con las fosas y rebordes marginales, mantienen la distancia entre los maxilares superior e inferior luego que el desarrollo del individúo ha concluido. Por definición, la dimensión vertical en oclusión es la distancia entre el maxilar inferior y el superior cuando los dientes antagonistas se encuentran en contacto(2). La posición de descanso es clínicamente variable y puede estar influenciada por diversos factores en los que se incluyen la posición cráneo- cervical, la presencia o ausencia de dentaduras totales(3), la fonética(4), y el estrés(5). El término de posición de descanso se puede además considerar equivocado, ya que los músculos del maxilar en esta posición no necesariamente muestran una disminución de la actividad electromiográfica (EMG)(6). Esta posición de descanso o postural, se encuentra generalmente entre 2 a 4 mm de la posición intercuspídea(7). En esta posición, los cóndilos de la articulación se encuentran en la posición de relación céntrica adquirida, colocándose anteriormente al movimiento de traslación. En cuanto a esta situación, muchos autores están de acuerdo que la posición postural no se debe utilizar como punto de partida para la determinación de la dimensión vertical en oclusión. En 1934, Costen describe un complejo de síntomas que incluyen la pérdida del soporte oclusal dentario, síntomas de audición (tales como dolor y tínitus) y dolor del seno. Desde ese entonces, otros investigadores han demostrado los efectos beneficiosos de la terapia oclusal para eliminar la sintomatología de los oídos en algunos pacientes(8,9). Sin embargo, Schwartz(10) no fue capaz de confirmar las relaciones descritas en el síndrome de Costen. Por otro lado, Agerberg(11) ha reportado que el número de dientes ausentes está directamente correlacionado con el aumento de síntomas en la disfunción mandibular. Estos hallazgos son consistentes con el reporte de Pullinger y col.(12) en donde establecen que los factores oclusales sí contribuyen para subclasificaciones específicas de las alteraciones temporomandibulares. En este aspecto, ellos han reportado condiciones oclusales que alcanzan niveles significativos asociados a alteraciones temporomandibulares: mordida abierta anterior, sobre mordida horizontal mayor de 6 o 7 mm, deslizamiento oclusal desde una posición retrusiva en más de 2 mm, mordida cruzada unilateral mandibular y pérdida de dientes posteriores. Mejersjo y Carlsson(13) sugieren que la ausencia de soporte oclusal posterior no es un factor etiológico y no afecta el plan de tratamiento para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, ellos rápidamente advierten que tal deficiencia oclusal puede llevar hacia una osteoartrosis y a un aumento de dolor debido a una sobre carga en las articulaciones. Bajo estas circunstancias, DeBoever y Carlsson(14) consideran la ausencia de soporte molar como un factor condicionante para la alteración temporomandibular. Riviera-Morales y Mohl(15) presentaron una revisión de la literatura en cuanto a la adaptabilidad de la dimensión vertical en oclusión. Ellos concluyen que la posición de descanso postural presenta un rango considerable de adaptabilidad en cuanto a los aumentos en la dimensión vertical en oclusión. Sin embargo, el rango de comodidad varía considerablemente entre individuos y aún entre un mismo paciente bajo condiciones diferentes. La hipótesis que establece que el aumento de dimensión vertical provoca una hiperactividad muscular no está sustentada en la literatura. Sin embargo, la implicación que aumenta la actividad electromuscular sería la respuesta natural para la usurpación de la posición postural y su relación con un aumento de dolor muscular podría ser inválida. Stohler(16) ha mostrado que la inyección de solución salina en los músculos elevadores del maxilar, que resulta en un aumento de dolor, provoca una disminución de la actividad electromuscular y disminuye la fuerza de mordida. El aumento del dolor a la palpación establecido por Christensen(17) en todos los músculos de la mas tic ación, podría explicar la disminución de la actividad electromiográfica de los músculos elevadores que fueron examinados por Carlsson y Col.(18). Estos hallazgos soportan la necesidad de determinar el estatus psicobiológico de cada paciente tan exacto como sea posible, mediante la historia, el examen clínico y por las investigaciones apropiadas. Tal información ayudaría a establecer una hipótesis de trabajo en cuanto a la capacidad adaptativa de cada paciente y el impacto potencial para alterar la dimensión vertical en oclusión sobre el sistema biológico. Determinantes de la dimensión vertical en oclusión La dimensión vertical en oclusión en principio es una relación estática y es inicialmente determinada mediante la interacción del potencial de crecimiento genético de los tejidos cráneo faciales, de los factores ambientales y por la dinámica de la función neuromuscular durante el crecimiento. El mantenimiento de la dimensión vertical en oclusión está principalmente relacionada a la interacción de los factores ambientales y a la dinámica de la función neuromuscular a través del proceso de envejecimiento. De acuerdo a Moyers y Wainright(1), la morfología cráneo facial, crecimiento y morfología dentaria aportan casi todo para la variabilidad de la oclusión dentaria. La correlación entre estos tres factores aumenta hasta la edad de 12 años. Estos conceptos son consistentes con los expresados por Lavergne y Petrovic(20) quienes enfatizan la relación entre los 3 factores de influencia en el desarrollo de la oclusión: 1. la magnitud del tejido y del crecimiento celular, 2. el ordenamiento espacial del esqueleto facial y 3. la oclusión dental que afecta la cantidad, tiempo y dirección del crecimiento mandibular. Los factores ambientales juegan un papel fundamental en el desarrollo de la dimensión vertical del esqueleto facial y finalmente de la dimensión vertical en oclusión. La función del sistema respiratorio superior ha mostrado en numerosas investigaciones, jugar un papel muy particular en este aspecto. Una obstrucción de las vías respiratorias superiores provoca cambios en los patrones de restablecimiento de músculos masticatorios que se correlacionan con cambios en los tejidos blandos faciales que preceden a las adaptaciones faciales esqueletales(20) Linder-Aronson(21) sugieren que, para ciertos sujetos, el retrognatismo mandibular, el incremento de altura facial, la mordida abierta y cruzada puede deberse a factores ambientales crónicos, tales como obstrucción de vías aéreas y que el tratamiento se debe dirigir a la eliminación o reducción de los efectos ambientales sobre la posición de la mandíbula y de la oclusión dental. Adaptación biológica Una vez que ha terminado el crecimiento, el mantenimiento de la dimensión vertical en oclusión está determinado por la capacidad adaptativa del sistema biológico a los traumas o daños. La respuesta adaptativa puede presentarse en la articulación témporomandibular (ATM), en el periodonto y en la oclusión dentaria. En la mayoría de los casos, son los tejidos blandos de la ATM y en el ligamento periodontal en donde inicialmente se responde al micro o macro trauma crónico. Los compartimientos con fluidos que son mantenidos por una matriz extracelular, cambian rápidamente en respuesta a las variaciones de los patrones de tensiones. La primera respuesta dentro de la ATM a las fuerzas compresivas es un cambio de los fluidos dentro del disco y tejidos retrodiscales. Una vez que la tensión se alivia, el fluido regresa a su posición original y se mantiene la morfología de los tejidos. Sin embargo, tensiones prolongadas a estos tejidos resultarán en alteraciones de la arquitectura del colágeno y de las proteínas no colágenos y finalmente un cambio en la morfología del tejido. Tensiones mas allá de los niveles de adaptación en los tejidos blandos resultarán, en cambios morfológicos adaptativos del cartílago y del hueso, que pueden ser aparentes en las radiografías. Tensiones mayores que la capacidad adaptativa de los tejidos provocarán una degeneración, una pérdida del soporte vertical y cambios estructurales que tienen el potencial de influir en la dimensión vertical en oclusión. Utilizando un modelo tridimensional de la mandíbula y de la ATM, se han demostrado patrones de tensiones que aumentan con el aumento de una altura vertical de la cara(22). Ito y col.(23) han demostrado una reposición superior del cóndilo en ausencia de contactos oclusales posteriores, mediante la utilización de férulas anteriores. En un estudio que reporta Araki y col.(24), la reducción de las coronas en los molares inferiores provocan cambios degenerativos en los cóndilos. Las respuestas adaptativas verticales han sido establecidas por McNamara(25) tales como cambios adaptativos musculares, alteraciones en el sistema nervioso central, cambios en la interfase músculo-hueso y cambios en hueso y cartílago. Enlow y col.(26) y Harper y col.(27) han atribuido previamente cambios adaptativos de la ATM a las fuerzas extracapsulares. Okeson(28) establece que "la estabilidad ortopédica existe cuando la posición intercuspal estable de los dientes está en armonía con la posición estable musculoesqueletal de los cóndilos en la fosa". Cuando aumenta la discrepancia entre una ATM ortopedicarnente estable y la máxima intercuspidación de los dientes, existe el riesgo para que se produzcan alteraciones intracapsulares de la ATM. El concepto de estabilidad ortopédica toma en consideración la ATM, la integridad de los músculos y los ligamentos y de las relaciones esqueleto- dentales. La pérdida de la dimensión vertical en oclusión se puede deber a la atrición, la cual puede ser aguda (iatrogénica) o crónica y pueden estar involucradas actividades parafuncionales. Una disminución de la dimensión vertical en oclusión puede también estar asociada con desarreglos internos de la ATM o con osteoartrosis. Sin embargo, no existe evidencia epidemiológica que sugiera que la atrición dental está necesariamente asociada con signos y síntomas de ATM. Implicaciones clínicas Es difícil de aceptar la opinión de DeBoever y Carlsson(14) en cuanto a la precisión de los modelos de estudio montados en articulador para ayudar al diagnóstico de las alteraciones de la ATM o que la reconstrucción oclusal no esté indicada en el tratamiento de los trastornos de la ATM. Aunque la reconstrucción oclusal puede no ser el tratamiento definitivo para un trastorno en particular, es necesario establecer un basamento estructural seguro y balanceado como coadyuvante para el tratamiento integral del paciente. Riviera - Morales y Mohl(29) presentan lineamientos para la restauración de la dimensión vertical, los cuales incluyen un montaje muy cuidadoso de los modelos de estudio en un articulador semi ajustable y utilizando registros intermaxilares. Este proceso es luego seguido por un encerado de diagnóstico y ajuste oclusal sobre otros modelos adicionales montados en articulador. En cuanto a esto, es prudente resaltar el estado de la oclusión estructural en conjunción con la dinámica de la oclusión funcional mediante la utilización de procedimientos sofisticados para el montaje. La meta para la reconstrucción oclusal debe ser el lograr un balance estructural para facilitar la adaptación fisiológica y la rehabilitación. Nitzan(30) reporta que las presiones intraarticulares en la ATM humana fueron significativamente reducidas luego de la colocación de un aparato interoclusal. Dawson(31) establece que la posición del cóndilo en relación céntrica no depende de la dimensión vertical, ya que al aumentar la dimensión vertical no se alivia la carga a las articulaciones si el punto de partida es una posición de relación céntrica. Este mensaje es crítico y requiere la comprensión de la relación que existe entre la oclusión dental y la posición condilar en la ATM. Para un paciente en particular, el cóndilo del maxilar inferior puede estar en tres posiciones dentro de la articulación. La primera posición, definida en forma clásica como relación céntrica, implica que el cóndilo dentro de la fosa está en su posición más superior cercano a la eminencia y con el menisco alineado correctamente. Esta posición no depende de la posición dentaria o de la dimensión vertical. La segunda posible posición es la posición céntrica adquirida. En ella el cóndilo y el menisco se encuentran en una alineación apropiada; sin embargo, este ensamblaje esta colocado anteriormente del movimiento de traslación. Finalmente, el cóndilo pudiese encontrarse en una posición con un desarreglo dentro de la fosa. En esta posición el cóndilo puede estar situado en una posición más superior contra la eminencia, sin embargo, el menisco no se encuentra correctamente interpuesto entre el cóndilo y la fosa. La segunda posición que previamente se estableció, puede contribuir a llegar a una alteración de la oclusión normal y la dimensión vertical en oclusión es afectada por cada una de estas posiciones condilares. Por lo tanto es importante definir el estado de la posición céntrica como referencia, antes del inicio de una terapia oclusal. La "regla de oro" que se utiliza actualmente para el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la ATM ha sido sugerido por Clark y col.(32) es poseer una historia clínica completa y un buen examen clínico. Aunque ninguna de las técnicas de obtención de imágenes o las investigaciones reportadas han sido validadas para un diagnóstico(33,34), una información adicional y una documentación pueden proveer un punto de partida cuantificable y una base para lograr el inicio de un tratamiento. A este respecto, paralelo a un examen radiográfico convencional o con imágenes de resonancia magnética de la articulación, un análisis funcional utilizando aparatos para visualizar movimientos condilares, pueden ser de utilidad como medios para cuantificar el rango de la traslación condilar y analizar el patrón de la dirección que lleva el movimiento(35). El análisis del movimiento condilar se puede utilizar subsecuentemente como un método para establecer el tratamiento que se debe instaurar(36). En muchos casos es posible aumentar la dimensión vertical en oclusión si dos principios fundamentales se mantienen. Primero, el punto de partida para la reconstrucción de la dimensión vertical en oclusión debe ser con los cóndilos en relación céntrica. Segundo, la reconstrucción debe estar en el rango de la adaptación neuromuscular para cada paciente en particular. La dificultad estriba en la determinación tanto de estos parámetros sobre la base de un paciente en particular, el registro exacto del punto de referencia de relación céntrica y transferir esta información a un instrumento que simula la oclusión funcional del paciente. El curso prudente bajo estas circunstancias es tener un diagnóstico y formular una hipótesis basada en la información de la historia, del examen clínico y de la investigación de la posición condilar y del estado de la situación neuromuscular. Esta hipótesis se puede probar utilizando modalidades de tratamiento reversibles, tales como placas oclusales, prótesis removibles o coronas provisionales, antes de realizar una alteración definitiva de la dimensión vertical en oclusión. La necesidad de modificar la hipótesis inicial puede ser evidente o se puede iniciar el tratamiento definitivo. El mensaje crítico para el odontólogo, quien es el que tiene la responsabilidad final de este proceso de toma de decisiones, es el de establecer un protocolo y realizar la práctica profesional de manera científica.
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19 de Noviembre de 2008
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